广告
广告

【走进加拿大】加拿大“传说”中的全民免费医疗(二)

文 / Linda 2017-03-25 07:27:34 来源: FX168财经网
广告
广告

上一篇专栏讲到,从20世纪50年代开始,加拿大开始向着全民免费医疗进发。联邦国会颁布医疗法令,提出了一套全面服务、全民免费、随地享受的“高大上”原则。如何让这套原则落地,切实让每个人享受到它的好处,成了加拿大各级政府的工作难题之一。

第一,谁来统筹负责医保这个事?

德国人想出的办法,是允许成立不同的疾病基金会,分别为不同参保人提供医疗保险,每个疾病基金会就是一个统筹单位。整个德国,共有二三百家疾病统筹单位,呈现出高度的分散性。加拿大人没有效仿德国,而是采取了集中统筹和支付原则,即每个省或特区都设立一个公共管理机构,专门负责医疗经费的管理和支付,不允许私人/商业保险介入“医学需要”的领域。加拿大有13个省和特区,相应就有13个统筹单位。这种医保体系的特点是统筹范围较大,抵御风险能力较强;不便的地方,就是只此一家,别无分店,居民基本没有其他选择的余地。

加拿大与德国的医保统筹体系,分别代表了世界上两种最主要的医疗保险模式,前者被称作“多元付费者体系”(multiple payers system),后者被称作“单一付费者体系”(single payer system)。在多元付费者体系下,各种各样的医疗保险公司,分别为自己的投保人买单;在单一付费者体系下,各省只有一家官办医疗保险公司为患者买单,患者没有别的选择。这两种模式各有优劣,也各有各的追随者。

Henry P. Krahn的著作《单一付费者医疗体系》

第二,全民免费医疗的经费哪里来?

免费医疗只是说患者不需要直接付费,而不是说医生和医院都是活雷锋,义务地为大家看病。相反,要想让医生群体保持较高的医疗水平,提供高质量的服务,必须确保他们拥有较高的收入。没有高收入的行业,从来都不可能实现可持续性发展。这些经费从哪里来?根据《加拿大医疗法》,医疗保险经费主要由政府负责提供,最初联邦政府和省政府各出一半,后来改为联邦政府按人头整笔拨款(a per capita block grant)。从1996年开始,联邦政府将公共医疗费用与其他社保费用整合打包,形成了一体化的整笔拨款制度,名为“加拿大医疗与社会转移支付(the Canada and Social Transfer)”。

联邦政府除了需要向各省和特区提供补贴,还需要担负自身管辖群体的医疗保险费用,比如现役军人、退伍军人、皇家骑警、原住民以及联邦监狱在押人员等。

目前,加拿大联邦提供的经费主要来自企业和个人所得税,省政府的经费来源则相对复杂。作为公共服务的主要提供者,省政府需要承担大部分的公共医疗保险费用,有些省份仅靠企业和个人所得税解决不了问题,不得不附加征收工资税或提取彩票收入,以弥补经费不足。卑诗省和阿尔伯塔省,还要求居民个人缴纳一定保险费用。因此,不同省份的加拿大人,享受到的医疗“免费”待遇,其实是不太一样的。

第三,谁为患者提供医疗服务?

这个问题粗看很简单,为病人治病,当然得靠医院!但是,如果细想想,问题似乎又没那么简单:由公立医院提供服务,还是由私立医院提供服务?如果由公立医院提供服务,医生少、患者多,应付不过来怎么办?如果由私立医院提供服务,乱开药、质量差、求利润,扭曲了公共医疗的本义又怎么办?德国人给出的答案是,既然公立、私立各有优劣,那就都允许存在,让它们相互竞争。所以,德国拥有各种性质的医院,其中公立医院约占40%,非营利性私立医院约占40%,营利性私人医院约占20%,属于一种混合体系。

与德国相比,加拿大医疗机构更具“计划经济”色彩。他们的大多数医院都是公立的,由省政府或特区卫生署管理,只有5%左右的医院属于宗教组织。这些公立医院依靠政府拨款,为合法居民提供医疗服务。不过,加拿大的“公立”医院不同于中国的“公立”医院。中国公立医院完全由政府创办和管理,加拿大公立医院不过是依靠政府经费运转,并非真正意义上的政府从属机构。所以,有人认为,准确地说,加拿大医院实际上是非营利性的私立医院。

不管公立还是私立,反正加拿大医院不以营利为目的,主要通过为合法居民提供医疗服务,获得政府经费补偿。每一年度,各省公共管理部门根据上一年度拨款金额、通货膨胀及特殊情况,与医院“讨价还价”后,一次性预付给每家医院固定总额,超支自理,结余归己。这样一来,医院名为政府支持,实际上自负盈亏。总额预付的好处,是可以遏制经费开支、控制医疗成本,不好的地方是容易导致医院“省吃俭用”,降低医疗服务质量。

多伦多总医院

图片来源:Wikipedia

第四,看病的人太多怎么办?

在个人付费医疗环境下,没钱的人看不起病、住不起院,只能待在家里听天由命。这种现象很残酷,没钱有时候就意味着没命。全民免费医疗则排除了金钱的要素,让每个患者,无论贫穷还是富有,都有机会接受平等治疗,确实是很理想的设计。但是,这样一来,医院就会面临着一个操作上的难题:既然看病“不花钱”,那么很多人可能就会频频“光临”,一旦感冒发烧、头疼脑热,就会去医院看看,从而使得医院人满为患、难以运转。

为了解决这个问题,加拿大像很多西方国家一样,实行家庭医生制度。每个家庭都需要确定一个家庭医生,一旦家中有人生病,先预约家庭医生初诊,如果家庭医生觉得问题严重,才会联系专科医生,介绍做进一步的观察和治疗。患者个人不能想检查就检查,想住院就住院。在很多情况下,中国人认为十万火急的病症,比如孩子发烧,到了家庭医生那里,可能连药都不给开,直接让回家多喝水、多休息。这样,经过家庭医生的专业筛选,真正因为生病住院的,基本都是确实需要住院治疗的。

家庭医生都是独立执业,属于私人诊所性质,与医院和政府没有人事上的牵连,但是他们必须依靠公共医疗系统,通过提供公共服务,从政府医疗经费中获得报酬。如果私人诊所不与医院、政府合作,就不可能有患者客户,很难养活自己。因此,家庭医生一般都会选择与医院、政府相互支撑,共同维持公共医疗系统运转。

加拿大医疗体系结构图

图片来源:Research Vit

第五,医疗免费到底“免”哪些?

《加拿大医疗法》号称医疗免费,但是清醒的人都知道,每个人都会面临生老病死,都有可能患上千奇百怪的病,要求政府都包下来,是不现实的。政府要做的事情很多,不可能把经费都投入到医疗服务中去,即使都投入进去,也不一定够。因此,为全民提供医疗服务,还是要有一个界限。

《加拿大医疗法》实际上已经明确,公共医疗保险仅仅是提供“医学需要的服务”。那么,到底哪些医疗项目属于“医学需要”,哪些不属于?联邦政府的意思,是希望各省政府给出一份“服务项目清单”,以便大家心中有数,但是省政府为了掌握一定灵活操作的余地,又往往不愿意提供明确的清单。目前各省提供的医疗服务范围,基本上是联邦与各省政府经过长期“拉锯战”,最终形成共识的。

一般说来,政府提供的免费医疗项目,主要包括医生服务、医院服务和住院期间的牙科、外科手术等。这里要注意,免费的是“特定服务”,而不是免去所有的治疗花费。具体地说,在家庭医生那里,看病是免费的,但是按照医生开出的药方,到药店里买药则是要花钱的;在医院里,诊断、检查、用药、病床、手术、护理甚至饮食都是免费的,但是超出正常需要范围的需要,比如整容、针灸按摩、心理治疗、私人护理等,则是要自己掏钱的。出院以后,牙科和眼科治疗,也得自己付费。总之,加拿大的免费医疗绝不是“大锅饭”,大家想怎么用就怎么用。政府仅提供最基本的保障,个人要想来点享受式服务,对不起,请自掏腰包。

第六,是否允许私人/商业保险存在?

加拿大人的基本医疗服务,都是由政府负责提供的,私人/商业保险不能插足。从这个角度来说,加拿大医疗体系属于“单轨制”。但是,每个人不可能只有基本的医疗需要。比如,很多人需要镶牙、美容、配眼镜,还有人愿意接受针灸按摩、私人护理;在加拿大短期逗留和居住的外国人,没办法享受公共医疗保险,只能参加私人/商业保险。这些“额外”的医疗需求,催生了加拿大私人/商业保险系统。

公共医疗保险针对国民“基本”医疗需求,私人/商业保险针对国民的“额外”医疗需求,以及外国人的医疗需求,两者业务范围完全错开,不存在竞争或冲突。在某种意义上,私人/商业保险更像是公共医疗保险的补充。而且,由于私人/商业保险的服务项目有限,它在整个国家医疗行业中所占的比例极小,完全不会影响公共医疗保险的主导地位。

讲到这里,所涉及的问题已经够复杂的了。可是,这还不过是加拿大公共医疗运作体制的冰山一角而已。医生怎么培养,医院怎么布局,经费怎么拨付,成本怎么控制,服务怎么监督等等,都是一道道复杂的制度难题。我们不必去亲身体验,仅看看这些制度难题,就能想象得出加拿大公共医疗系统,将会面临怎样的挑战。

下一篇专栏,我们就借助文字叙述,去体会一下加拿大医疗制度的“好”与“坏”。

(本文在写作过程中,参考了顾昕、路爱国等先生的研究成果)

【专栏自序:近年来,随着中加经贸往来的迅速发展,国人对于加拿大的关注与日俱增。但是,加拿大到底是一个什么样的国家,其政治和经济情形到底如何,恐怕没有多少国人真正了解。即使有心移民加拿大的人,也未必能够掌握多少有关加拿大的信息。有人可能会说,加拿大差不多就是美国第51个州,根本没什么可说的。确实,加拿大在经济上高度依赖美国,与美国联系密切。但是,如果据此断定加、美“亲如一家”,就大错特错了。事实上,无论政治还是经济,加拿大与美国都存在很大差异,两者并非“一家”。我们如果想投资中加贸易,或者想赴加留学、投资移民,都有必要近距离观察加拿大,了解它的民族精神、政治走向、行业经济以及未来中加贸易的发展趋势。接下来,笔者将结合自己的阅读和体验,为大家描述一个相对清晰的加拿大。

版权申明:FX168部分图片来源于网络,我们尊重原作版权,但因数量庞大无法逐一核实,图片所有方如有疑问可与我们联系,核实后我们将予以删除。

分享到:
FX168财经APP下载

关键词阅读:加拿大胡家骏

广告